Имудон в медикаментозной терапии острого герпетического стоматита у детей

Введение

В настоящее время одним из наиболее частых заболеваний в детском возрасте является герпетическая инфекция, что объясняется не только широкой распространенностью вируса простого герпеса (ВПГ), но и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка.

Герпетическая инфекция в целом относится к числу самых распространенных и плохо контролируемых. По данным ВОЗ, среди вирусных инфекций заболевания, обусловленные ВПГ, занимают второе место после гриппа.

По данным литературы, общая зараженность ВПГ колеблется от 50 до 100%, что делает герпесвирусные заболевания социально значимыми. Герпетической инфекцией болеет одна треть населения земного шара, и свыше половины таких больных за год переносят несколько атак заболевания, в том числе нередко с проявлениями в полости рта. Инфицированность детей ВПГ в возрасте от 6 месяцев до 5 лет составляет 60%, а к 15 годам - уже 90%. С каждым годом увеличивается заболеваемость детей острым (первичным) герпетическим стоматитом.

Впервые на роль ВПГ при заболеваниях слизистой оболочки полости рта указал еще в начале ХХ века Н. Ф. Филатов (1902). Он предположил возможную герпетическую природу самого распространенного среди детей острого афтозного стоматита. Доказательства эти были получены позднее, когда в эпителиальных клетках пораженных участков слизистой оболочки полости рта стали обнаруживать антигены ВПГ.

По международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, последнего (десятого) пересмотра (МКБ 10, Женева, 1995) это заболевание регистрируется как острый герпетический стоматит (ОГС).

ОГС не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всех инфекционных заболеваний детского возраста. При этом у каждого 7-10-го ребенка ОГС рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами.

Эпидемиология и патогенез

Как уже указывалось, ВПГ широко распространен в природе. Он вызывает различные заболевания центральной и периферической нервной системы, печени, других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки желудочно кишечного тракта, половых органов, а также имеет определенное значение во внутриутробной патологии плода. Нередко в клинике наблюдается сочетание различных клинических форм герпетической инфекции. ОГС характеризуется сравнительно высокой контагиозностью среди неиммунных людей .

Широкое распространение заболевания у детей от 6 месяцев до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от материчерез плаценту, и отсутствием зрелых систем специфического иммунитета. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических формах.

В развитии герпетической инфекции, проявляющейся преимущественно в полости рта, большое значение имеет структура слизистой оболочки рта у детей в разном возрасте и активность местного тканевого иммунитета. Наибольшая распространенность ОГС в возрасте до 3 лет может быть обусловлена возрастно морфологическими особенностями, проявляющимися высокой проницаемостью в этот период гистогематических барьеров и низким уровнем реакций клеточного иммунитета вследствие тонкости эпителиального покрова с невысоким уровнем гликогена и нуклеиновых кислот, рыхлости и слабой дифференциации базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильная васкуляризация, высокое содержание тучных клеток с их низкой функциональной активностью и т.д.).

Вопросы патогенеза ОГС в настоящее время изучены недостаточно. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распространения внедрившегося вируса в организме сложны и мало исследованы. Существует ряд доказательств распространения вируса гематогенным и неврогенным путями. В острый период стоматита у детей имеется вирусемия.

Большое значение в патогенезе заболевания имеют лимфатические узлы и элементы ретикулоэндотелиальной системы, что вполне согласуется с последовательностью развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке полости рта предшествует лимфаденит разной степени выраженности. При среднетяжелой и тяжелой клинических формах чаще развивается двустороннее воспаление подчелюстных лимфоузлов, но в процесс могут вовлекаться и все группы шейных лимфоузлов. Лимфаденит при ОГС не только предшествует высыпаниям элементов поражения в полости рта, но сопутствует всему течению болезни и сохраняется в течение 7-10 дней после полной эпителизации элементов.

В устойчивости организма к заболеванию, в его защитных реакциях играют роль как специфические, так и неспецифические факторы иммунитета. Исследования неспецифической иммунологической реактивности при ОГС выявили нарушения защитных барьеров организма, отражающие степень тяжести заболевания и периоды его развития. Среднетяжелая и тяжелая формы стоматита приводили к резкому угнетению естественного иммунитета, который восстанавливался через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка.

Клиническая картина

ОГС, как и многие другие инфекционные заболевания, протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Заболевание проходит пять периодов: инкубационный, продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления. В периоде развития болезни выделяют две фазы - катаральную и высыпания элементов поражения.

В этот период появляются симптомы поражения слизистой оболочки полости рта. Вначале возникает интенсивная гиперемия всей слизистой оболочки, а через сутки, реже двое, в полости рта, как правило, обнаруживаются элементы поражения. Тяжесть ОГС оценивается по выраженности проявлений токсикоза и характеру поражений слизистой оболочки полости рта.

Легкая форма ОГС

Характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продромальный период клинически не проявляется. Болезнь начинается внезапно - повышением температуры до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. У ребенка иногда обнаруживаются незначительные явления воспаления слизистой оболочки полости носа, верхних дыхательных путей. Иногда в полости рта возникает гиперемия, небольшой отек, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). Длительность этой фазы 1-2 дня. Стадия везикулы обычно просматривается родителями и врачом, так как пузырек быстро лопается и превращается в афту. Афта - эрозия округлой или овальной формы с ровными краями и гладким дном с ободком гиперемии вокруг.

В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, число которых обычно не превышает 6. Высыпания однократные. Длительность периода развития болезни 1-2 дня. Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов 2-3 дня сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей.

У детей с этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз.

Обычно хорошо выражены защитные механизмы слюны: рН 7,4±0,04, что соответствует оптимальному состоянию. В периоде разгара болезни в слюне появляется противовирусный фактор интерферон в концентрации 8-12 ед/мл. Снижение уровня лизоцима в слюне не выражено.

Естественный иммунитет при легкой форме стоматита страдает незначительно, а в период клинического выздоровления защитные силы организма ребенка находятся почти на уровне таковых у здоровых детей, то есть при легкой форме ОГС клиническое выздоровление означает полное восстановление нарушенных защитных сил организма.

Среднетяжелая форма ОГС

Характеризуется достаточно четко выраженным токсикозом и поражением слизистой оболочки полости рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляется слабость, капризы, ухудшение аппетита, возможны катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания.

Подчелюстные лимфоузлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура повышается до 37-37,5°С.

По мере нарастания болезни в период развития заболевания (фаза катарального воспаления) температура достигает 38-39°С, появляется головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой оболочки высыпают элементы поражения как в полости рта, так и нередко на коже околоротовой области. В полости рта обычно от 10 до 20-25 элементов поражения. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкой, тягучей. Отмечается ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен.

Высыпания нередко рецидивируют, из за чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5°С. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежнего уровня. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза. СОЭ повышается до 20 мм/ч., чаще отмечается лейкопения, иногда незначи тельный лейкоцитоз. Уровень палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов обычно в пределах верхних границ нормы, выявляется лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарастание титра герпетических комплементсвязывающих антител обнаруживается чаще, чем после легкой формы стоматита.

Продолжительность периода угасания болезни зависит от степени сопротивляемости организма ребенка, наличия кариозных и разрушенных зубов, рациональности терапии. При неблагоприятных условиях происходит слияние элементов поражения, их последующее изъязвление, развивается язвенный гингивит. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит, резкая кровоточивость десен и лимфаденит.

При среднетяжелом течении заболевания значение рН слюны становится более кислым, достигая во время высыпаний 6,96±0,07. Уровень интерферона ниже, чем у детей с легким течением заболевания, не превышает 8 ед/мл, и он обнаруживается не у всех детей.

Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой форме течения стоматита. Температура внешне неизмененной слизистой оболочки полости рта соответствует температуре тела ребенка, тогда как температура элементов поражения в стадии дегенерации на 1,0-1,2 градуса ниже температуры неизмененной слизистой оболочки.

С началом регенерации и в период эпителизации температура элементов поражения повышается примерно на 1, 8 градуса и держится на более высоком уровне до полной эпителизации пораженной слизистой оболочки.

Тяжелая форма ОГС

Bстречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая. В продромальный период у ребенка имеются все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия, артралгия и др. Нередки симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради или тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, тчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфоузлов.

В период развития болезни температура повышается до 39-40°С. У ребенка появляется скорбное выражение губ, обращают на себя внимание страдальчески запавшие глаза. Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечные и гиперемированные конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Слизистая оболочка полости рта отечна, ярко гиперемирована, резко выражен гингивит.

Через 1-2 суток в полости рта начинают появляться элементы поражения - до 20-25. Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков возникают на коже околоротовой области, век, конъюнктиве глаз, мочках ушей, на пальцах рук по типу панариция. Высыпания в полости рта рецидивируют, и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывается около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболочки. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневый край. Катаральный гингивит переходит в язвенно некротический. Отмечается резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой оболочке полости носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани также обнаруживаются прожилки крови, а иногда отмечаются носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразна госпитализация ребенка в изолятор педиатрической или инфекционной больницы.

В крови детей с тяжелой формой стоматита обнаруживаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. У последних редко выявляется токсическая зернистость. В период реконвалесценции, как правило, определяются герпетические комплементсвязывающие антитела.

В слюне кислая среда (рН 6,55±0,2), которая затем может сменяться щелочной (8,1-8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено.

Период угасания болезни зависит от своевременности и правильности лечения и от наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний.

Несмотря на клиническое выздоровление больного тяжелой формой ОГС, в период реконвалесценции имеются глубокие изменения гомеостаза.

Диагностика

Диагноз ОГС ставится на основании клинической картины заболевания. Использование вирусологических и серологических методов диагностики в практическом здравоохранении затруднено. Это связано прежде всего со сложностью специальных методов исследования. Кроме того, с помощью этих методов можно получить результаты в лучшем случае к концу заболевания или спустя некоторое время после выздоровления. Такая ретроспективная диагностика не может удовлетворить врача клинициста.

В последние годы нашел широкое применение метод иммунофлюоресценции. Высокий процент совпадений (79,0±0,6%) диагноза ОГС по данным иммунофлюоресценции и по результатам вирусологических и серологических исследований делает этот метод ведущим в диагностике заболевания. Сущность метода иммунофлюоресценции заключается в обнаружении специфического свечения клеток плоского эпителия, полученных с элементов поражения методом соскоба и окрашенных флюоресцирующей противогерпетической сывороткой. Возможность получить ответ в течение 2,5-3 ч. с момента забора материала свидетельствует перспективности данного метода этиологической экспресс диагностики стоматита. Процент положительных результатов увеличивается, если материал для иммунофлюоресцентного исследования получают в первые дни высыпания элементов поражения в полости рта.

Лечение

Тактика лечения больных ОГС должна определяться степенью тяжести заболевания и периодом его развития. Комплексная терапия при ОГС включает в себя общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом педиатром.

В связи с особенностями клинического течения ОГС в комплексе лечебных мероприятийважное место занимают рациональное питание и правильная организация кормления больного. Пища должна быть полноценной, то есть содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Поэтому необходимо включать в диету свежие овощи, фрукты, ягоды, соки. Перед кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта 2-5%масляным раствором анестезина или лидохлор гелем.

Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание необходимо уделять введению достаточного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации. В процессе еды следует давать натуральный желудочный сок или его заменители, так как при болях во рту рефлекторно снижается секреторная активность желудочных желез.

Местная терапия при огс имеет следующие задачи:

• снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта;
• предупредить повторные высыпания элементов поражения;
• способствовать ускорению эпителизации элементов поражения.

С первых дней периода развития заболевания, учитывая этиологию ОГС, важное место должна занимать местная противовирусная терапия. С этой целью рекомендуется применять 0,25% оксолиновую, 0,5% теброфеновую, 0,5% бонафтоновую, интефероновую мази, мазь ацикловир (зовиракс), раствор лейкоцитарного интерферона.

Названные лекарственные препараты рекомендуется использовать много кратно (3-4 раза в день) не только при посещении врача стоматолога, но и дома.

Следует иметь в виду, что противовирусными средствами рекомендуется воздействовать и на пораженные участки слизистой оболочки, и на области без элементов поражения, так как эти препараты в большей степени дают профилактический эффект, чем лечебный.

Исследование состояния местного иммунитета у детей, больных ОГС, позволило уточнить характерную динамику разных факторов местного иммунитета приданном заболевании. Так, содержание иммуноглобулинов класса А, играющих основную роль в защите слизистой оболочки полости рта, коррелирует с тяжестью и характером течения патологического процесса. Содержание лизоцима в слюне у больных ОГС зависит от степени выраженности стоматита и гингивита. Выявленные закономерности динамики показателей местного иммунитета полости рта позволяют считать патогенетически обоснованным включение в комплексную схему терапии ОГС препаратов, направленных на их корректировку. К числу таких препаратов относится Имудон , который представляет собой поливалентный антигенный комплекс, состав которого соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим патологические процессы в полости рта.

Имудон

• усиливает фагоцитарную активность за счет повышения качественного и количественного уровня фагоцитоза;
• увеличивает содержание в слюне лизоцима, известного своей бактерицидной активностью;
• стимулирует и увеличивает число иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител;
• стимулирует и увеличивает количество sIgA, играющих главную роль в системе защиты ротовой полости;
• замедляет окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов;
• обладает двойным терапевтическим эффектом - лечебным и профилактическим;
• удобен в применении (таблетки для рассасывания) и обладает приятным вкусом;
• сочетается с любым видом терапии;
• не содержит сахара;
• безопасен, поскольку оказывает только местное действие.

Состав

Смесь лизатов: 0,050 г (сухой продукт). Lactobacillus acidophilus, L. fermentaum, L. helveticus, L. lactis, Streptococcus pyogenes (2 var.), S. fatcium, S. sanguinis S. Staphilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphteriticum, Fusiformis fusiformis Candida albicans.

Имудон - активное специфическое противомикробное и противовоспалительное средство, значительно сокращающее сроки эпителизации элементов поражения при ОГС у детей путем коррекции местного иммунитета. За счет мяты отмечено непродолжительное анальгезирующее действие.

В связи с высокой эффективностью Имудон рекомендован для лечения ОГС у детей как в качестве стимулирующего, так и заместительного средства для коррекции местного иммунитета. Применять препарат Имудон необходимо не ранее чем через 30-40 мин. после обработки полости рта антисептическим и противовирусным препаратом. После рассасывания таблетки в течение 1 ч. не рекомендуется принимать пищу, полоскать рот.

Средние сроки выздоровления детей с ОГС в зависимости от вида лечения (дни)

1-я группа: 0,5% мазь теброфена 2-я группа: интерферон 3-я группа: 0,5% мазь теброфена + Имудон 4-я группа: интерферон + Имудон Легкая форма 5,1±0,5 4,8±0,4 4,0±0,4 3,5±0,3 Среднетяжелая форма ОГС 6,8±0,6 6,1±0,3 5,4±0,3 4,9±0,4

Данные исследования свидетельствуют о преимуществе комплексной терапии ОГС с применением препарата Имудон, ее высокой эффективности, выражающейся в достоверном сокращении сроков эпителизации элементов поражения.

На 2-3-й день в препаратах отпечатках элементов поражения появляются первые признаки регенерации по сравнению с общепринятыми методами лечения.

Осложнений и побочного действия при применении препарата Имудон не отмечалось. Дети с удовольствием применяли Имудон , так как он имеет приятный мятный вкус и не раздражает слизистую оболочку полости рта. Новая схема комплексной терапии ОГС с назначением средств иммунотерапии, в частности препарата Имудон , рекомендована нами для практического применения.

В заключение следует отметить, что ОГС в любой форме является острым инфекционным заболеванием и требует во всех случаях внимания со стороны педиатра и стоматолога для того, чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести профилактические мероприятия в детских коллективах.

Схема оказания лечебной помощи детям с острым герпетическим стоматитом

Местное лечение

1. В продромальный период применяют: интерферон - по 3-4 капли в нос и под язык каждые 4 ч.
2. Обезболивающие средства перед приемом пищи:
   • 5-10% раствор анестезина на персиковом масле;
   • лидохлор гель.
3. Средства для обработки полости рта после каждого приема пищи:
   • раствор перманганата калия 1:5000;
   • раствор фурацилина 1:5000;
   • крепкий раствор свежезаваренного чая;
   • растворы ферментов - трипсина или химотрипсина.
4. В период высыпаний назначают противовирусные препараты (флореналь, теброфен, бонафтон, ацикловир) в сочетании с препаратом Имудон. Их наносят на слизистую оболочку полости рта после ее гигиенической обработки 3-4 раза в день. Имудон назначают до 8 таблеток в день. Используют также растворы неоферона, интерферона.
5. В период угасания болезни применяют кератопластические средства - масло шиповника, каротолин, масло облепихи, в сочетании с препаратом Имудон.

Общее лечение

1. Нераздражающая пища, обильное питье.
2. Гипосенсибилизирующая терапия - антигистаминные препараты.
3. Жаропонижающие, болеутоляющие средства.

Литература

1. Глинский Н.П. Герпес-вирусы человека. В кн.: Неизвестная эпидемия, герпес. Смоленск, 1997 г., с. 8.
2. Елизарова В.М., Дроботько Л.Н., Страхова С.Ю. Клинико-иммунологическое обоснование применения Имудона в терапии острого герпетического стоматита. МОРАГ, 2000, Москва 7 10. 02. 2000 г., с. 151.
3. Елизарова В.М., Дроботько Л.Н., Страхова С.Ю. Применение Имудона при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта. В кн. : VII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", М., 10 14. 04 2000 г., с. 254.
4. Елизарова В.М., Дроботько Л.Н., Страхова С.Ю. Имудон в детской стоматологии. Русский медицинский журнал, 2000, №2, с. 8.
5. Ершов Ф.И., Чижов Н.П. Лечение вирусных инфекций. Клин. фармакология и терапия. 1995, №4, с. 75 78.
6. Семенова Т.Б., Губанова Е.И. Современные представления о клинике, особенностях, эпидемиологии и лечении простого герпеса. Лечащий врач, 1999 г., №2 3, с. 10-16.
7. Brown D. European Study of the epidemiology and seroprevalence of HSV 2. Serological assays for Herpes simplex virus infecttions: new developments. European Congress on STDs, 1996, p. 19.
8. Overall I.C. Herpes simplex virus infectation of the fetus and newborn. Pediatr. Ann. 1994, vol. 73, №2, p. 194 198.

Список сокращений: ВПГ - вирус простого герпеса. ОГС - острый герпетический стоматит.