Применение клотримазола и имудона в комплексном лечении гингивита у детей при диабете I типа

В последние годы отмечается четкая тенденция к увеличению числа детей, страдающих сахарным диабетом. Среди них значительный удельный вес занимают больные с наиболее тяжелой формой этого заболевания-инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). Течение заболевания характеризуется часто развивающимися осложнениями: диабетическая ретинопатия, катаракта, нефропатия, ограничение подвижности суставов, поражения кожи (липоидный некробиоз), диабетическая нейропатия, задержка физического развития и полового созревания (В.А. Петеркова, 1990-1997; И.И. Дедов и др., 1992-1996).

Наблюдаются также осложнения ИЗСД со стороны полости рта: при длительно текущем, плохокомпенсированном диабете увеличивается интенсивность кариозного процесса, воспалительных изменений в тканях пародонта, возрастает количество секстантов с кровоточивостью и твердыми зубными отложениями.

Исследования иммунной системы и микробиоценоза полости рта являются очень важными, поскольку они характеризуют устойчивость тканей к действию болезнетворных факторов и могут быть использованы для оценки некоторых механизмов развития патологического процесса и обоснования методов лечения.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения болезней пародонта у детей с сахарным диабетом I типа на основании изучения микробиоценоза полости рта.

Задачи

1. Определить состояние аэробной и анаэробной микрофлоры в полости рта у детей с ИЗСД при гингивите.
2. Обосновать целесообразность и оценить эффективность иммуномодулятора Имудона и антибактериального препарата Клотримазола в комплексном лечении патологии пародонта у детей, страдающих ИЗСД.

Материал и методы исследования

Проведено микробиологическое исследование у 18 детей 12 лет с хроническим катаральным гингивитом. Все дети находились на обследовании и лечении в детском отделении Эндокринологического научного центра РАМН. Степень компенсации диабета оценивалась по уровню гликированного гемоглобина. Гликированный гемоглобин используется как интегральный показатель углеводного обмена за последние 3 месяца (в норме НА1 8%). Согласно Н.Р. Chase (1988) уровень гликированного гемоглобина (Нb1А) до 10% расценивался как хорошая компенсация, от 10 до 12% - удовлетворительная, более 12% - плохая компенсация.

У всех детей сахарный диабет протекал с осложнениями (дистальная полинейропатия у 7 детей, диабетическая ретинопатия - у 2, ангиопатия сетчатки - у 2, катаракта - у 1, задержка полового и физического развития - у 6) и с недостаточной компенсацией (уровень НвА1=12).

Для бактериологического исследования с использованием техники анаэробного культивирования брали отпечаток слизистой десны на уровне 46 с помощью стерильной алгезивной дипленовой мембраны размером 0,5x0,5см, которую немедленно помещали в 0,5 мл полужидкой среды АС.

Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии.

Определение чувствительности бактерий к антисептикам

С целью выбора оптимального препарата для профилактики воспалительных осложнений в полости рта у больных сахарным диабетом проводили исследование чувствительности бактерий in vitro к ряду антисептических препаратов. При этом использовали "кассетный микрометод" определения чувствительности, как наиболее приемлемый для анаэробных резидентных бактерий полости рта (В.Н. Царев,1999).

Для сравнительного изучения антисептических препаратов с целью выбора оптимального для профилактики воспалительных осложнений в полости рта при сахарном диабете использовали следующие лекарственные формы:

1. фурацилин (официнальный раствор 1:2000) oтечественного производства;
2. клотримазол (1% раствор) производство Польши;
3. диоксидин (0,05% раствор ) отечественного производства;
4. хлоргексидина глюконат ( 0,2% раствор) производства Великобритании (Корсодил).

Для проведения исследований in vitro готовили разведения данных препаратов 1:2, 1:3, 1:4, 1:5 в физиологическом растворе, которые далее использовали для приготовления разведений 1:10, 1:20, 1:30, 1:50, 1:80 и 1:100.

В качестве тест-штаммов использовали двухсуточные культуры музейных штаммов резидентных бактерий Staphylococcus niger Р-209, Candida albicans NCTC686 и клинических изоляторов, выделенных в лаборатории анаэробных инфекций кафедры микробиологии МГМСУ при пародонте в стадии обострения-Peptostreptococcus aurens, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium necroforum. Посев инокулума данных штаммов проводили в количестве 100 мкл (10/6 КОЕ) методом "бляшки" на поверхность питательной среды в лунках пластиковой кассеты. Учет результатов проводили через 48 часов инкубации при 37°C (в анаэростате для анаэробных видов бактерий).

Результаты определения чувствительности данных тест-культур к ряду антисептических препаратов: фурациллину, клотримазолу, хлоргексидину и диоксидину представлены в таблице 1.

Из представленного материала видно, что тест-культуры разных видов существенно различались по своей чувствительности к рассматриваемым препаратам в зависимости от их концентрации. Так, фурацилин оказывал ингибирующее действие на стафилококк, стрептококк и фузобактерии исключительно в виде цельного исходного раствора или в разведении 1:2. При этом он не оказывал никакого влияния на представителей группы бактероидов Р.melaninogenica и грибы Candida.

Таблица 1. Результаты определения чувствительности резидентных бактерий полости рта и грибов к антисептическим препаратам (выражены через степень разведения от официнальной лекарственной формы)

Штаммы Препараты Клотримазол Хлоргексидин глюкон Диоксидин Фурацилин Staphylococcus Aurens 1:10 1:30 1:40 1:2 Streptococcus Sanguis 1:20 1:20 1:40 1 Peptostreptococcus Niger 1:20 1:20 1:40 1:2 Prevotella Melaninogenica 1:10 1:10 1:20 R Fusobacterium Necroforum 1:30 1:30 1:40 1:102 Candida albicans 1:20 1:2 1:10 R

Более выраженное антибактериальное действие, как к отношении грам-положительной, так и грам-отрицательной микрофлоры, отмечено у антисептиков клотримазола, хлоргексидина и диоксидина.

Так, к клотримазолу большинство резидентных бактерий полости рта были чувствительны в разведениях от 1:10 до 1:30. Заслуживает внимания тот факт, что препарат был весьма активен в отношении дрожжеподобных грибов и ингибировал их рост до разведения 1:20 включительно, превосходя в этом плане все остальные антисептики.

К хлоргексидину и диоксидину чувствительность резидентных бактерий полости рта была достаточно высокой и находилась в пределах от 1:10 до 1:40. Менее чувствительнымиzx оказались грибы кандида к хлоргексидину (1:2).

Таким образом, из рассмотренных нами антисептических препаратов, клотримазол отличается одновременным действием как на резидентные бактерии полости рта, так и на грибы кандида в достаточно малых концентрациях, которые создаются в полости рта при естественном разбавлении лекарственного препарата ротовой жидкостью. В этом плане клотримазол выгодно отличается от широко применяемых в настоящее время антисептических средств, содержащих хлоргексидин. Что касается диоксидина, то его применение для детей даже местно нежелательно из-за высокой токсичности.

В связи с этим, в своей дальнейшей работе мы использовали 0,01% раствор клотримазола для антисептических полосканий полости рта у детей с риском развития воспалительных осложнений сахарного диабета в полости рта, а также с явными проявлениями гингивита и кандидоза ротовой полости.

Иммунологические методы исследования

С целью выбора оптимального иммуномодулятора (имудон, левамизол) по воздействию на кислородный метаболизм гранулоцитов детей проведено исследование спонтанной и индуцированной хемилюминисценции клеток венозной крови 19 человек.

Определение жизнеспособности клеток (лейкоцитов донорской крови) проводили методом суправительной окраски 0,1% раствором трипановой сини. Определяли процент гибели клеток (В.Н. Земсков с соавт., 1988). Исследование люминолзависимой хемилюминисценции фагоцитирующих клеток проводили на люминометре 1251, КВ по методике В.Н. Земскова с соавт. (1988), регистрируя пик спонтанной и индуцированной фагоцитозом опсонизированного земозана (СЗв - опосредованный фагоцитоз) хемилюминисценция (ХЛ).

Результаты иммунологических и микробиологических исследований у детей, больных сахарным диабетом I типа

Для оценки воздействия иммуномодуляторов на кислородный метаболизм гранулоцитов детей проведено исследование спонтанной и индуцированной хемилюминесценции клеток венозной крови 18 детей в возрасте 12 лет, в том числе с добавлением в среду реакции имудона и левамизола.

В серии экспериментов изучено влияние препаратов иммуномодуляторного действия на показатели кислородного метаболизма нейтрофильных гранулоцитов после совместной инкубации in vitro при +4°С в течение 60 минут. Для этого 2*10⁶ клеток ресуспендировали в 1 мл раствора исследуемых веществ, инкубировали при +4°С в течение 1 часа и дважды отмывали центрифугированием РВS-буфере.

В процессе выделения жизнеспособность клеток по окраске трипановым синим составляла 95-98%. После инкубации клеток в течение 60 мин при 4°С доля мертвых клеток в контрольных пробах составляла 2,2-5,1%, с имудоном - 1,6-4,0%, левамизолом - 2,5-5,6% (таблица 2).

Таким образом, жизнеспособность клеток после их инкубации с изучаемыми веществами не изменилась.

В результате проведения экспериментов по изучению влияния иммуномодуляторов на респираторную активность клеток получены данные, представленные в таблицах 6 и 7.

Таблица 2. Влияние иммуномодуляторов на жизнеспособность лейкоцитов после инкубации при +4°С

Препарат % мертвых клеток, Х±х Нет 3,6±1,4 Имудон 3,4±0,9 Левамизол 3,7±1,2

Таблица 3. Влияние имудона и левамизола на спонтанную ХЛ гранулоцитов

Препараты X m m tst min Мах Фон 2,91 0,32 0,66 2,25 3,58 Имудон 6,09 0,51 1,08 5,01 7,17 Левамизол 23,92 2,79 5,87 18,05 29,78

Примечание: здесь и далее в табл.
X - средняя арифметическая;
M - половина доверительного интервала;
m tst - статистически достоверные отличия от контроля, р 0,05;
N - число измерений.

Таблица 4. Влияние имудона и левамизола на индуцированную ХЛ гранулоцитов

Препараты X m m tst min Мах Фон 110,46 3,74 7,85 102,6 118,31 Имудон 69,44 6,28 13,19 56,25 82,63 Левамизол 84,59 7,64 16,04 68,55 100,62

Как свидетельствуют результаты статистической обработки, после инкубации клеток с препаратами in vitro наблюдалось разнонаправленное изменение показателей ХЛ. Так, спонтанная ХЛ существенно активизировалась; в 2 раза под действием имудона и в 8 раз под действием левамизола (таблица 3). Различия были статистически достоверными (Р 0,05).

В то же время все исследованные препараты снижали индуцированную зимозаном ХЛ, соответственно на 37,1 и 23,4% (таблица 4), поэтому ингибирующее влияние на индекс фагоцитоза было достаточно выраженным - в 4 раза для имудона и в 11 раз - для левамизола соответственно (таблица 5).

Таблица 5. Влияние имудона и левамизола на индекс хемилюминесценции гранулоцитов

Препараты X m m tst min Мах Фон 45,28 3,47 6,29 37,99 52,57 Имудон 11,32 0,88 1,84 9,48 13,16 Левамизол 4,23 0,36 0,77 3,46 5,00

Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что оба иммуномодулятора - имудон и левамизол - оказывают воздействие на фагоцитарную и респираторную активность гранулоцитов, однако имудон отличается более "мягким" действием. На наш взгляд, модулирующее действие имудона на гранулоциты предпочтительно для детского организма с отягощенным анамнезом (при сахарном диабете), когда высок риск развития гингивита.

Как свидетельствуют литературные данные (В.М.Земсков, 1989), резкая стимуляция метаболической активности гранулоцитов сопряжена с избыточным выбросом биологически активных веществ и синглетного кислорода, что приводит к травматизации соматических клеток, альтерации тканей десны и, соответственно, может способствовать прогрессированию гингивита.

Результаты клинического применения имудона у 18 пациентов в возрасте 12 лет представлены в таблице.

Таблица 6. Оценка эффективности применения имудона у детей, больных сахарным диабетом, по данным клинического и микробиологического исследования (индекс частоты выявления)

Параметры До лечения После лечения Наличие клинических признаков гингивита 0,375 0 Обнаружение пародонтопатогенных видов бактерий 0,75 0,1 Наличие клинических признаков кандидоза 0 0 Обнаружение грибов кандида 0,37 0

При оценке стоматологического статуса пациентов выявлены клинические проявления гингивита: воспаление маргинального края десны, кровоточивость. У них при микробиологическом исследовании выявлено от одного до трех видов пародонтопатогенных бактерий.

Среди больных сахарным диабетом с нарушениями качественного состава микрофлоры полости рта не было выявлено признаков кандидоза.При микробиологическом исследовании грибы кандида в концентрации более 100 КОЕ/см*2 обнаруживались у 7-х пациентов (индекс частоты 0,373).

Вероятно, подобные нарушения микробиоценоза полости рта обусловлены недостаточностью работы иммунной системы и, прежде всего, гранулоцитарно-макрофагальной защиты (Р.Н. Реброва, 1988; В.М. Земсков, 1989). Данная ситуация достаточно типична для сахарного диабета у взрослых и требует дополнительных химиотерапевтических мер по лечению тяжелого пародонтита, развивающегося в этом, случае (С.Б. Чернышова, 1999).

Для лечения детей группы риска мы использовали две схемы дополнительной химиотерапии:

1. с использованием клотримазола в виде полосканий 0,01% раствором, обладающим противогрибковой и антибактериальной активностью;
2. с использованием иммуномодулгтора имудона в виде защечных таблеток для сосания, который, по данным наших исследований, коррегирует метаболическую активность гранулоцитов.

Данные лекарственные препараты назначали по 3 раза в сутки в течение 4 недель (клотримазол) и до 3 недель (имудон). При этом терапию проводили ступенчато - при выявлении признаков воспалительного процесса во рту (гингивит) назначали клотримазол, а затем, после стихания признаков воспаления - иммуномодулятор на 2-3 недели.

Как показано в таблице, после курса лечения наблюдали существенную положительную динамику клинической картины. Улучшалась микроэкологическая ситуация в полости рта: частота выявления пародонтопатогенных видов бактерий уменьшалась с 0,7 до 0,1, а дрожжеподобные грибы после проведенного лечения не выявлялись вовсе.

В таблице представлены результаты исследования частоты выявления отдельных видов бактерий и количественного состава микробиоценоза полости рта у детей, больных сахарным диабетом, до и после лечения.

Несомненно, особого внимания заслуживает анализ видового состава пародонтопатогенезов, которые были выделены нами у обследованных детей. Наиболее агрессивные грам-отрицательные анэробы - Porphyromonas gingivalis и Prevotella melaninogenica обнаружены у 20-30% детей в высоком количестве - 5,0. Представители грам-положительных пародонтопатогенов Actinomyces naeslundii и Streptococcus intermedius выделены у 40 и 20% соответственно, причем также в значительном количестве.

Таблица 7. Частота встречаемости (индекс), количественный состав микрофлоры полости рта у детей, больных сахарным диабетом (количества клеток в 1 см²)

Виды Микроорганизмов До лечения После лечения Частота Kоличество Частота Kоличество Streptococcus salivarius 0,5 4,5±0,2 1,0 5,0±0,2 Streptococcus sanguis 1,0 5,3±0,2 1,0 5,0±0,2 Streptococcus Intermedius* 0,2 5,0±0,2 0,1 4,0±0,2 Streptococcus milleri + 0,5 4,5±0,2 1,0 3,0 Peptostreptococcus spp + 0,4 5,1±0,2 0,1 4,0 Streptococcus mutans 0,5 4,3±0,15 0,2 3,5±0,15 Porphyromonas gingivalis* 0,2 5,0±0,2 - - Prevotella melaninogenica* 0,3 5,0±0,2 - - Prevotella oralis 0,7 4,0±0,15 0,8 4,0±0,2 Fusobacterium spp + 0,3 4,0±0,15 - - Corynebacterium spp 0,4 3,5±0,15 0,5 4,0±0,15 Actinomyces naeslundis* 0,3 4,0±0,2 - - Staphylococcus epidermidis 0,4 4,5±0,2 0,2 3,5±0,15 Staphylococcus aurens 0,4 3,8±0,15 0,1 3,0 Klebsiella spp 3,0 4,0±0,2 0,1 2,0 Candida albicans** 0,4 3,1±0,15 - -

Примечание:
* пародонтопатогенные виды (номенклатура ВОЗ)
** возбудитель кандидоза
+ возбудители гнойных восп. процессов

Очевидно, что изменения состава микрофлоры полости рта касались не только, представителей пародонтопатогенной флоры {Streptococcus intermedius, Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica) и грибов кандида, но и других видов, в том числе важных с точки зрения стабильности микробиоценоза полости рта. По литературным данным, к ним относятся, прежде всего, коринебактерии, лактобактерии и стрептококки группы "сангвис". Напротив, ряд видов резидентных микробов, размножаясь в значительном количестве, способны поддерживать гнойное воспаление (некоторые анаэробы, стафилококки, энтеробактерии и др.).

Как видно из таблицы, до лечения наблюдались изменения количественного содержания бактерий в сторону значительного увеличения количества бактерий, относящихся к видам, поддерживающим воспалительный процесс. Среди представителей этой группы следует отметить различные виды пептострептококков, которых выделяли у 40% всех детей, больных сахарным диабетом, в среднем в количестве 5.1, что существенно превышало нормальные показатели (Р.В. Ушаков, В.Н. Царев, 1997).

С большой частотой и в значительном количестве - 4,5, определялись также S. milleri, обладающие гемолитической активностью. Значительной была частота выявления фузобактерий, а количество - 4,0 - свидетельствовало о повышенном риске развития поражения десен, так как эта группа бактерий обычно выделяется при гингивитах и пародонтите (В.Н. Царев с соавт., 1996).

К видам, типичным для гнойного воспаления, следует также отнести золотистый стафилококк и клебсиеллу, которые выделены с частотой 0,4-0,3 соответственно.

Напротив, редко выделялись виды бактерий, которые считаются типичными и необходимыми для микробиоценоза полости рта здорового ребенка - представители дифтероидов, лактобацилл и вейллонелл.

Следовательно, по нашим данным, можно говорить о развитии дисбактериоза полости рта у детей, страдающих сахарным диабетом.

Иная картина наблюдалась после проведенного лечения с использованием иммуномодулятора имудона (таблица 7).

После проведенного курса лечения не выделялся ряд пародонто-патогенных видов - Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Actinomyces nueslundi.Анаэробный S.intermedius выделен лишь у 10% больных в количестве 4,0.

Очевидно, что после иммунотерапии значительно снижалась и вероятность развития такого осложнения как кандидоз - грибы кандида в диагностически значимой концентрации не выявлены ни в одном случае.

Существенно снижались частота выявления и количество стафилококков, гемотитических стрептококков, пептострептококков и клебсиелл, полностью исчезали фузобактерии. Несомненно, полученные данные можно охарактеризовать как положительную динамику в состоянии микробиоценоза полости рта.

В пользу этого свидетельствует также увеличение частоты выделения типичных для микробиоценоза полости рта детей видов -представителей дифтероидов.

Количество бактерий этих групп находилось в пределах 4.0-5.0, что соответствовало норме.

Таким образом, комбинированное ступенчатое применение антимикробных и иммуномодулирующих средств у детей, страдающих сахарным диабетом, способствует эффективному лечению осложнений воспалительного характера, развивающихся в полости рта, и приводит к нормализации видового и количественного состава резидентной микрофлоры полости рта.

Выводы

Иммуномодулятор имудон обладает коррегирующим действием на респираторную и фагоцитарную активность гранулоцитов.

Использование имудона и клотримазола сопровождается восстановлением нормального состава резидентной микрофлоры полости рта и противовоспалительным эффектом.

Показано, что наибольший эффект имудона и клотримазола достигается при полоскании полости рта 0,01% раствором клотримазола три раза в день и применением защечных таблеток имудона (по 2 таблетки 3 раза в день). Применение этих препаратов приводит к уменьшению содержания на слизистой пародонтопатогенных микроорганизмов. Показано диспансерное наблюдение у стоматолога в период декомпенсации СД.

Список литературы

1. Дедов И.И., Акциферов М.Б. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Венсенской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом (сообщение 1). Проблемы эндокринологии 1992, №1.
2. Царев В.Н. Разработка принципов комплексной иммуно-бактериологической диагностики и иммуномоделирующей терапии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Автореферат диссертации д-ра мед. наук. Москва 1993. 46 с.
3. Земсков В.М., Барсуков А.А. Изучение функционального состояния фагоцитов человека (кислородный метаболизм и подвижность клеток). Методические рекомендации МЗ СССР. Москва 1988. 18 с.
4. Реброва Р.Н. Грибы рода кандида при заболеваниях негрибковой этиологии. Медицина. Москва 1989. 119 с.
5. Чернышова С.Б. Использование современных антибактериальных препаратов группы фторхинолонов в комплексном лечении болезней пародонта. Автореферат диссертации канд. мед. наук. Москва 1999. 23 с.
6. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Этиология и этнотронная терапия неспецифических инфекций в стоматологии. Иркутск. 1997. 110 с.