Современные подходы к диагностике и лечению острого герпеса полости рта у детей

Савичук Н.О.
Кафедра стоматологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика  

Герпетическая инфекция остается наиболее распространенной формой вирус-ассоциированных поражений полости рта у детей. При этом отметим изменение особенностей клинического течения заболевания в течение последних 15-20 лет, использование новых подходов к лабораторному этапу диагностики герпесвирусных инфекций и принципиально новых методов терапии [1-3].

Особенно отметим рост вероятности формирования рецидивирующих форм герпетической инфекции полости рта и губ у детей. Основными факторами, способствующими возникновению рецидивирующего герпеса полости рта, являются: наличие частых рецидивов герпетической инфекции у ближайших родственников; склонность к возникновению острых респираторно-вирусных инфекций, конъюнктивитов, блефаритов, хронических заболеваний респираторного тракта; формирование очагов хронического травмирования в полости рта; наличие хронических заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению; перенесенные тяжелые формы заболеваний, оперативных вмешательств и травм с использованием массивной медикаментозной терапии и возникновением вторичного иммунодефицита; иммунозависимые заболевания, требующие длительного (постоянного) применения иммунодепрессивных средств; генетически детерминированная патология иммунной и эндокринной системы [4, 5, 6, 7].

Диагностика острого герпеса полости рта предусматривает анализ данных эпидемиологического анамнеза, характера течения заболевания, результатов клинического и лабораторного обследования. Лабораторный этап диагностики острых форм герпесвирусной инфекции полости рта у детей должен предусматривать использование ДНК-полимеразной реакции, материалом для которой являются содержимое пузырьков или соскобы с поверхности элементов поражения. Данный метод лабораторной диагностики дает возможность подтвердить или исключить этиологическую роль герпесвирусов в возникновении поражений полости рта и губ. В качестве дополнительного можно использовать метод иммуноферментного анализа (ИФА), который позволяет выявить уровень специфических антител в сыворотке крови пациента. Отметим, что использование указанного способа предусматривает наличие знаний относительно динамики образования специфических антител в ходе развития герпетической инфекции и предусматривает повторное проведение исследований через 2-3 недели [8].

При определении тактики лечения детей с острым герпесом полости рта необходимо учитывать степень тяжести заболевания, прогнозировать степень тяжести заболевания и риск рецидива.

Степень тяжести острого герпеса полости рта определяют с учетом наличия и выраженности основных клинических признаков - температурной реакции и интоксикации; регионарного лимфаденита, количества и характера элементов поражения в полости рта; классификационных признаков гингивита; вовлеченности в патологический процесс других локусов (Herpes labialis, nasalis, контактного или отдаленного дерматита, поражения околоногтевого ложа в форме паронихиев, панарициев; поражения глаз, урогенитального герпеса, признаков нейроинфекции).

Определение степени тяжести острого герпеса полости рта осуществляют на основании оценки выраженности ряда клинических признаков:

легкая форма –

• температура тела до 37,5°С;
• подчелюстной лимфаденит;
• катаральный гингивит;
• появление на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ небольшого количества (до 5) мелких везикул, реализующихся в эрозии;
• отсутствие признаков вовлечения в патологический процесс других участков кожи и слизистой;
• отсутствие признаков нейроинфекции;

среднетяжелая форма –

• температура тела в пределах 37,5-38,5°С (у пациентов с нормальной реактивностью);
• лимфаденит подчелюстных и поверхностных шейных лимфатических узлов;
• катаральный или катарально-язвенный гингивит;
• наличие на слизистой оболочке полости и красной кайме губ 5-20 мелких пузырно-эрозивных элементов или крупных эрозивных участков;
• склонность к возникновению новых элементов поражения в динамике развития заболевания и их слиянию;
• вовлечение в патологический процесс других участков кожи и слизистой, которые контактируют с инфицированной слюной (кожи подбородка, шеи, пальцев рук и др.);
• отсутствие признаков нейроинфекции;

тяжелая форма –

• температура тела более 38,5°С (у нормэргических пациентов);
• лимфаденит подчелюстных, поверхностных и глубоких шейных лимфатических узлов;
• катарально-язвенный или язвенно-некротический гингивит;
• наличие на слизистой оболочке полости и красной кайме губ более 20 мелких пузырно-эрозивных элементов или крупных эрозивных участков;
• склонность к возникновению новых элементов поражения в динамике развития заболевания и их слиянию;
• вовлечение в патологический процесс других участков кожи и слизистой, в том числе таких, которые не могут быть инфицированы путем контакта (дерматит кожи рук, живота, спины, ног, других участков; герпетическая инфекция глаз; урогенитальный герпес);
• отсутствие признаков нейроинфекции.

Согласно современным концепциям патогенеза инфекционных заболеваний с хроническим характером течения, к группе которых можно отнести герпесвирусные инфекции, главными направлениями терапии являются: элиминация возбудителей, иммуномодуляция, патогенетическая и симптоматическая терапия [9-11].

Тактика лечения детей с острым герпесом полости рта определяется в зависимости от степени тяжести и риска рецидива заболевания. При определении степени тяжести заболевания необходимо учитывать общее состояние ребенка, наличие симптомов распространения инфекционного процесса.

В период разгара инфекционного процесса пациентам с легкой и среднетяжелой формой острого герпеса полости рта назначают препараты с противовирусной эффективностью - ацикловиры (герпевир, зовиракс, медовир и др.), интерфероны (лаферон, реаферон и др.). Препараты ацикловира применяют в форме таблеток в (0,5-1,0 г в течение суток в 5 приемов) возрастной дозировке и локальных гелево-мазевых форм.

У пациентов с тяжелой формой течения заболевания, в случае возникновения признаков дессиминации герпесвирусной инфекции (дерматита, конъюнктивита, паронихиев и др.), дополнительно можно применять препараты с двойным – противовирусным и иммуномодулирующим действием - интерфероны (лаферон, реферон и др.), инозиплексы (изопринозин, гропринозин), алпизарин, кварцетин и др. Особо отметим, что лечение указанной группы детей преимущественно должно осуществляться в условиях стационара, что позволит оказывать ребенку многопрофильную помощь, провести необходимый комплекс лабораторного обследования, дезинтоксикационной и инъекционной этиотропной терапии.

Местное лечение детей с острым герпесом полости рта должно быть направлено на купирование болевого синдрома, что позволит нормализовать питание и пероральный прием жидкости; профилактику возникновения вторичной бактериально-микотической инфекции; активизацию процессов регенерации. Учитывая особенности иммунологической реактивности в детском возрасте, риск возникновения аллергических и псевдоаллергических реакций, следует ограничить применение в домашних условиях спрей-анестетиков, используя депонированные (масляные, гелиевые) формы обезболивающих препаратов. С целью профилактики вторичной инфекции целесообразно осуществлять гигиеническую обработку зубов и слизистой оболочки полости рта, используя растворы антисептиков (0,2-0,5 % растворы этония, ротокан, эктерицид, стоматидин и др.). Для повышения эффективности процессов регенерации в состав комплексной терапии включают аппликации кератопластических средств (винилина, масла облепихи и др.). Повышению активности репарации способствует использование мазевых и гелево-мазевых локальных форм препаратов «Ируксол», «Солкосерил», «Мефенат».

На этапе реконвалесценции после перенесенной острой герпетической инфекции главными направлениями лечения являются: коррекция вторичного постинфекционного иммунодефицита, восстановления местного иммунитета и колонизационной резистентности, компенсация вынужденной белковой недостаточности и гиповитаминоза. В качестве иммуномодуляторов используют фитопрепараты (эхинацеи пурпурной, солодкового корня и др.), кварцетин в возрастных дозировках в течение 3-4-х недель. Коррекция колонизационной резистентности достигается путем комплексного использования пробиотиков (препаратов «Линекс», «Бифиформ», «Иогурт» и др.), пребиотиков (препаратов «Хилак», «Хилак форте» и др.), иммуномодуляторов бактериального происхождения (препаратов «Имудон», «IRS 19» и др.)

Правильная постановка диагноза острого герпеса полости рта с учетом степени тяжести и риска возникновения рецидива, рациональная тактика лечения позволит сократить длительность заболевания, предупредить возникновение вторичного постинфекционного иммунодефицита и уменьшить риск возникновения рецидивирующего герпеса.

Список литературы

• Владимирова Е.В. Герпетическая инфекция кожи и слизистых оболочек // Вестник дерматологи и венерологи. - 1997. - № 2. - С. 45-51.
• Диагностика герпесвирусных инфекций человека: Меморандум совещания ВОЗ // Бюллетень ВОЗ. - 1991. - № 3. - С. 11-18.
• Коломиец А.Г., Савицкая Т.В., Матвеев В.А., Мельниченко Э.М., Жуковская В.Г. Особенности иммунологии герпесвирусных инфекций в Беларуси // Здравоохранение Беларуси. - 1998. - № 7. - С. 23-26.
• Мельниченко Э.М., Михайловская В.П. Особенности клиники и патогенеза острого герпетического стоматита у детей, относящихся к группе риска перехода заболевания в хроническую форму // Стоматология. - 1991. - № 3. - С. 57-59.
• Савичук Н.О. Тимические иммунодуляторы в комплексной терапии герпетического стоматита у детей // Автореф. дис… к. м. н.: 14.00.21. - Киев, 1992. - 218 с.
• Мельниченко Э.М. Клиника, лечение, прогнозирование и профилактика рецидивирующего герпетического стоматита // Здравоохранение Беларуси. - 1992. - № 6. - С. 60-63.
• Львов Н.Д., Мельниченко А.В., Львов Д.Н., Никитина А.А. Лабораторная диагностика герпесвирусной инфекции // Вопросы вирусологии. - 2000. - № 4. - С. 7-13.
• Connelly B.L., Stanberry L.R. Herpes simplex virus infections in children // Current Opinion in Pediatrics. - 1995. - Vol. 7(1). - P. 19-23.
• Dwyer D.E., Kesson A.M. Advances in antiviral therapy // Curr Opin Pediatr. - 1997. - Vol. 9(1). - P. 24-30.
• Kesson A.M. Use of Acyclovir in herpes simplex virus infections // Journal of Paediatrics and Child Health. - 1998. - Vol. 34(1). - P. 9-13.
• Мельниченко Э.М., Белая Т.Г., Коломиец А.Г. Клинико-лабораторная диагностика герпетического стоматита у новорожденных детей // Стоматология. - 1995. - № 3. - С. 60-62.