Кандидоз полости рта у детей: клиника, диагностика, лечение 

Савичук Н. О. , д - р мед . наук , профессор , зав . кафедрой стоматологии детского возраста
Киевской медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика

Удельный вес заболеваний слизистой оболочки составляет около 5% в структуре заболеваний полости рта. Следует отметить, что их распространение наиболее высоко в детском возрасте, причем преобладают поражения кандидозной этиологии.

Возбудители кандидозной инфекции — дрожжеподобные грибы рода Candida — относятся к классу несовершенных грибов и обладают широкой степенью распространенности: выявляются в воздухе, в грунте, на овощах и фруктах, в мясе, молочных продуктах, кондитерских изделиях.

Источником инфекции для человека являются больные кандидозом и носители. Передается кандидоз, в основном, контактным, капельным, внутриутробным путем, а также при прохождении через родовые пути.

Следует отметить, что результаты клинико-лабораторного обследования, проведенного Р.Н.  Ребровой (1989) в группе здоровых людей, свидетельствуют, что только у 5% пациентов на слизистых оболочках обнаруживаются грибы рода Candida. Причем повторные микологические исследования были положительными только в 0,5% случаев. Данные исследования позволили сделать выводы, что хроническое носительство грибов у здоровых людей не возникает, а возможно только их транзиторное пребывание на слизистых оболочках в течение короткого промежутка времени [6].

Невзирая на пристальное внимание исследователей к проблеме патогенеза кандидоза, сегодня нет исчерпывающего ответа на вопрос: почему у одних инфицированных людей заболевание ограничивается клиническими проявлениями острой первичной инфекции с последующим формированием нестерильного иммунитета, а у других развивается хроническая рецидивирующая (локальная или генерализованная) форма инфекции? Большинство исследователей считают, что характер взаимодействия грибов рода Candida с организмом человека зависит от ряда условий: состояния макроорганизма, количества грибов, степени их патогенности (наибольшей патогенностью обладают грибы вида C.  albicans) и длительности кандидоносительства [9].

Ученые придерживаются мнения об определяющей роли иммунной системы в формировании характера течения кандидозного процесса. Защита организма от грибковой инфекции реализуется за счет неспецифических факторов: рН, температуры, конкуренции с клетками микрофлоры и тканями макроорганизма, целостности барьера кожи и слизистых, особых белков (трансферрин, лактоферрин, лизоцим, церулоплазмин), белков острой фазы и др., а также специфических факторов иммунитета, которые направлены на элиминацию возбудителя (фагоцитов, Т-лимфоцитов разных популяций, специфических антител различных классов). На ранних стадиях заболевания наблюдается рост уровня специфических антител класса Ig M. Нарастание и высокий титр антител классов Ig M, Ig А, Ig G свидетельствуют об активной инфекции. Успешная терапия сопровождается достоверным снижением уровня Ig M. Обнаружение растущего или высокого титра специфических антител класса Ig E может служить диагностическим и прогностическим показателями [1, 10].

Состояние органов внутренней секреции, которые находятся в тесном взаимодействии с системой иммунитета и влияют на ее отдельные функции, является одним из важнейших факторов, влияющих на формирование кандидоза. Клиническим подтверждением этого факта является высокая вероятность развития кандидоза у больных сахарным диабетом, болезнью Иценко-Кушинга, у беременных и рожениц.

При кандидо-эндокринном синдроме, описанном в литературе как семейный гипопаратиреоидизм, гипоадренокортицизм, ювенильная аутоиммунная полиэндокринопатия и др., наблюдается симптомокомплекс, компонентами которого являются хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек и гипофункция одной или нескольких эндокринных желез. Есть данные относительно генетической детерминированности заболевания, которая характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования [10].

Диагностика

В диагностике кандидоза важное значение имеет четкое разграничение понятий «болезнь» и «кандидоносительство». В соответствии с классификацией микробоносительства, принятой в инфектологии, выделяют транзиторное (несколько дней), кратковременное (3-4 нед.), хроническое (постоянно) [6] носительство.

При транзиторном кандидоносительстве, которое не имеет клинического значения, грибы высеваются однократно. Кратковременное кандидоносительство у клинически здоровых — почти всегда, у практически здоровых — в зависимости от степени обсемененности грибами и наличия факторов риска: хронических заболеваний, приема иммунодепрессивных и антибактериальных препаратов и т.  д. — заканчивается «освобождением» организма от грибов. Количество грибов при кратковременном кандидоносительстве составляет от нескольких десятков до сотен колоний. Нарастание числа колоний при повторном исследовании является плохим прогностическим признаком. При появлении на этом фоне жалоб, характерных для клиники кандидоза, можно прогнозировать переход носительства в заболевание. Хроническое кандидоносительство может быть многолетним. Оно чаще выявляется у людей со сниженной иммунологической реактивностью, страдающих хроническими заболеваниями. Степень обсемененности грибами слизистой оболочки при этом виде носительства — преимущественно высокая (десятки, сотни тысяч КОЕ). Следует отметить, что пациенты с длительным и хроническим кандидоносительством составляют группу риска развития кандидоза [4, 10].

Верификация диагноза кандидозного поражения полости рта и губ требует:

1) наличия четкого клинического симптомокомплекса;

2) положительных результатов микологического исследования.

Материалом для исследования при кандидозных поражениях полости рта и губ служат соскобы и смывы с пораженных участков. Обнаружение так называемых вегетирующих форм, т.е. почкующихся клеток, псевдогиф и гиф само по себе является критерием положительной микроскопической диагностики. С учетом возможного наличия грибов на слизистой полости рта у здоровых людей, важными являются результаты микологических исследований с определением количества колоний. Для оценки этих результатов диагностическое значение имеет наличие более 1000 КОЕ [4]. Чтобы избежать значительных материальных и временных затрат при определении возбудителя среди всех возможных дрожжевых грибов, в последнее время используют методы предварительной (ориентировочной) идентификации, расширенные тесты которой по специфичности и широте спектра приближаются к классическим методикам, охватывая до 99% всех видов Candida и других дрожжевых грибов.

При необходимости проводят внутрикожные аллергические пробы. Серологические исследования как один из видов иммунологической диагностики позволяют обнаружить специфические антитела к компонентам клетки возбудителя в сыворотке крови. Указанный метод достаточно оперативен в постановке, однако труден в трактовке полученных результатов, так как антитела к антигенам C.albicans обнаруживаются у 20-30% населения.

Интересными в современной иммунологической диагностике кандидоза являются методы латекс-агглютинации (LPA) и латекс-агголютинации, обнаруживающие термостабильный маннановый или белковый антигены C.albicans с помощью моноклональных антител. Они позволяют верифицировать диагноз уже на ранних стадиях инфекции. Эффективными являются также радиоиммунологический и иммуноферментные методы, молекулярная диагностика кандидоза — хроматография и полимеразная цепная реакция. В соответствии с действующей классификацией различают такие виды кандидоза [9]:

1. Поверхностный:

а) слизистых оболочек (полости рта, десен, языка, миндалин, зева, гортани, трахеи, красной каймы губ и углов рта, вульвы и вагины);

б) кандидоз кожи и ее придатков.

2. Кандидозы висцеральные, системные.

3. Кандидозный сепсис.

Среди клинических форм кандидоза полости рта и губ выделяют кандидозный хейлит, кандидозные заеды, кандидозный глоссит (эрозивная, инфильтративная, десквамативная, эритематозная, гипертрофическая формы) и распространенное поражение слизистой оболочки в форме кандидозного стоматита. В соответствии с характером течения заболевания выделяют острый (псевдомембранозный и атрофический), а также хронический (гиперпластический и атрофический) кандидозы слизистой оболочки полости рта.

Наиболее часто острый кандидоз полости рта у детей протекает в псевдомембранозной форме. На слизистой щек, губ, языка, неба возникают белые точечные пятна, которые постепенно сливаются в более крупные пленки. При легком течении заболевания налеты легко снимаются, обнажая гиперемированные поверхности, при более тяжелом — приобретают вид обширных плотных пленок, которые плохо снимаются, обнажая кровоточащие эрозивные поверхности. Общее состояние ребенка при легкой и среднетяжелой формах острого псевдомембранозного кандидоза практически не нарушается. Отмечают жалобы на затруднения при приеме пищи, жжение и сухость в полости рта. Могут увеличиваться регионарные лимфатические узлы. В более тяжелых случаях нарушается аппетит, появляются диспепсические расстройства.

Острый атрофический кандидоз возникает после острой псевдомембранозной формы заболевания, самостоятельно или при сенсибилизации организма больного к грибам рода Candida. При этом слизистая полости рта ярко гиперемирована, сухая (пылающая), белые налеты единичны и располагаются в складках слизистой. Больные жалуются на боль в полости рта при приеме пищи, жжение.

В случае нерационального лечения острых форм кандидоза или совокупного воздействия неблагоприятных факторов возможно распространение кандидозной инфекции на кожу околоротовой области, слизистые верхних дыхательных путей и т.д. В наиболее тяжелых случаях развивается кандидозный сепсис. У части пациентов острая форма заболевания переходит в хроническую.

Гиперпластическая форма хронического кандидоза полости рта характеризуется возникновением плотных, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки бляшек (от бело-серого до светло-коричневого цвета). При попытке снять часть бляшек пациенты ощущают резкую боль, а на слизистой оболочке обнажаются глубокие кровоточащие эрозии.

Наиболее часто хронический гиперпластический кандидоз у детей проявляется в форме ангулярного хейлита и глоссита. Хронические микотические заеды — глубокие трещины с плотными возвышающимися краями (щелевидные). Кожа вокруг отечна, малоподвижна, плотная, гиперемирована или несколько цианотична. Открывание рта при ангулярном хейлите затруднено, болезненно и приводит к кровоточивости трещин. Язык выглядит увеличенным, с отпечатками зубов на боковых поверхностях, гипертрофированными сосочками, складчатостью. Больные жалуются на сухость, ощущение «прилипания», инородного тела на поверхности языка, нарушения вкуса.

Хронический атрофический кандидоз у детей возникает достаточно редко, в основном, в форме паллатинита (при длительном пользовании пластиночными ортодонтическими аппаратами или протезами), а также хейлита. Слизистая твердого неба при паллатините кандидозной этиологии выглядит отечной, гиперемированной, гладкой («лакированной»). Кандидозный хейлит характеризуется отечностью, сухостью, истончением тканей, выраженной поперечной исчерченностью губ, наличием мелких бело-серых чешуек. При открывании рта возможно образование неглубоких поперечных трещин, которые легко кровоточат. Одной из характерных особенностей данного заболевания является наличие хронической трещины на губе или следов ее рубцевания.

В некоторых классификациях выделяют хроническую гранулематозную и эрозивно-язвенную формы кандидоза полости рта. Гранулематозная форма характеризуется появлением небольших узелков на слизистой оболочке, чаще всего на спинке языка. Эрозивно-язвенная или локально инвазивная форма встречается редко — на фоне тяжелой патологии (диабетического кетоацидоза на фоне аутоиммунной полиэндокринопатии) [9].

Наиболее подвержены кандидозной инфекции слизистых оболочек и кожи новорожденные, особенно недоношенные дети.

Факторы, способствующие активации грибов рода Candida у детей:

• кандидозная инфекция у матери;

• недоношенность и переношенность;

• патологическое течение родов (аспирация околоплодными водами);

• патология неонатального периода;

• длительная, нерациональная антибиотикотерапия;

• оперативные вмешательства;

• отсутствие или ранняя отмена естественного вскармливания; нерациональное вскармливание;

• нарушение правил гигиенического ухода за детьми (облизывание соски и ложечки перед кормлением, немытые руки и др.);

• диспепсия, синдром мальабсорбции, острые кишечные инфекции;

• повреждения кожи и слизистых оболочек (механические, термические, химические травмы);

• кариес, использование ортодонтических конструкций;

• нерациональная гигиена полости рта (несоблюдение сроков использования зубной щетки; неправильная обработка зубной щетки, несоответствующий подбор средств ухода и др.);

• первичные и вторичные иммунодефициты (на фоне злокачественных опухолей, лимфопролиферативных заболеваний, синдрома Дауна, ВИЧ/СПИД-инфекции и др.);

• аллергические заболевания.

Острые и хронические формы кандидоза полости рта могут быть клиническими маркерами диссеминированных и генерализованных форм кандидозной инфекции. Одной из распространенных форм диссеминированного кандидоза у детей грудного возраста является острый кандидоз полости рта, сочетающийся с пеленочным дерматитом. В данном случае кандидозные поражения в полости рта являются маркером при появлении высыпаний в промежности. Пеленочный дерматит проявляется поражением кожи в перианальной области, межъягодичных и пахово-бедренных складках, возможно распространение процесса на кожу внутренней и задней поверхности бедер, половых органов, ягодиц и живота. Кандидозное поражение крупных складок у более взрослых пациентов является одной из клинических форм поражения кожи. Следует отметить, что указанный вариант клинического течения требует особой тактики ведения больных, которая предусматривает лечение у педиатра и стоматолога, исследование состояния микробиоценоза кишечника, использование системной антимикотической терапии.

Одной из форм кандидоза, особенно при его хроническом течении, является кандидоз желудочно-кишечного тракта, то есть сочетание поражения полости рта и других органов пищеварительного тракта: пищевода, желудка, кишечника (Бекетова Г.В., 2003). Клинически данное заболевание проявляется наличием симптомокомплекса эзофагита, гастродуоденита, колита, синдрома «раздраженной толстой кишки», признаков диспепсии и дисбактериоза. Таким образом, стойкие признаки кандидоза полости рта на фоне клинических симптомов поражения желудочно-кишечного тракта являются основанием для обследования пациента у гастроэнтеролога, а при необходимости — у инфекциониста и иммунолога. Лечебная тактика предусматривает использование системной антимикотической терапии или пробиотикотерапии на фоне лечения заболеваний пищеварительного канала.

Ряд клинических форм кандидоза, особенно красной каймы губ и кожи, сопровождается возникновением аллергических реакций, ассоциированных с кандидозом — Candida-микиды. В отличие от других форм, при нем не обнаруживается кандидозная колонизация. К проявлениям кандидозных микидов относят сыпь, напоминающую себорейную, микробную, дисгидротическую экзему, кольцевую эритему, дерматиты. Одной из аллергических реакций на кандидозную колонизацию считают зуд в области красной каймы губ и полости рта.

Лечение

Главными принципами лечения детей с заболеваниями слизистой оболочки полости рта кандидозной этиологии являются:

- учет значимости и путей устранения факторов риска возникновения и прогрессирования заболевания;

- характер антимикотической терапии (локальная или системная) в период клинических проявлений, чувствительность грибов к определенному виду препарата, схема назначения, длительность применения;

- тактика противорецидивной (поддерживающей) терапии;

- объем и направления тактики иммуномодуляции;

- клинико-лабораторный мониторинг эффективности лечения.

Фунгицидные препараты, которые используют для лечения кандидоза, подразделяют на следующие группы: полиеновые антибиотики, азольные соединения, аллиламиновые средства, препараты 5-флюороцитозина, морфолиновые соединения, несистематизированные антимикотики, производные 8-оксихинолина, препараты йода, специфические вакцины, аутовакцины [10].

Элиминация грибов рода Candida как главная цель этиотропного лечения является крайне сложной задачей вследствие высокой вероятности повторной колонизации. В связи с этим принято выделять разновидности терапевтического подхода в лечении кандидоза — профилактическое (превентивное) лечение и агрессивную этиотропную терапию инфекции.

Этиотропная терапия предусматривает использование антимикотических препаратов. Наибольшее число современных противогрибковых препаратов относится к ингибиторам эргостерола — вещества, обеспечивающего целостность и текучесть мембраны грибов. Полиеновые антибиотики непосредственно связываются с эргостеролом, нарушая барьерную функцию мембраны, а препараты, принадлежащие к классам азолов, аллиламинов, морфолинов и тиокарбаматов подавляют синтез эргостерола.

Этиотропное лечение является наиболее важной составляющей комплексного лечения больных с кандидозом полости рта. Эрадикация возбудителя в полости рта — первое лечебное мероприятие, после которого можно переходить к профилактике рецидивов и коррекции местных и общих предрасполагающих факторов. Этиотропная терапия может быть местной (в случае изолированного кандидозного поражения полости рта) и системной (при распространении инфекционного процесса на нижерасположенные отделы пищеварительного тракта, кожу, другие слизистые оболочки).

Перечень антимикотических препаратов для местного применения в полости рта весьма ограничен и представлен полиеновыми антимикотиками (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин) и имидазольными производными (миконазол, эконазол, клотримазол).

Из средств местной этиотропной терапии, кроме перечисленных выше противогрибковых антибиотиков, используют производные 8- и 4-оксихинолина (хинозол, хиниофон, нитроксолин, энтеросептол), четвертичные аммониевые соединения и соли жирных кислот (0,5%-й раствор этония, 1-2%-й натрия и аммония каприлат, 1-2%-й водный раствор карбалкината), фитопрепараты (1%-й водный раствор сангвиритрина, 4% раствор прополиса, 1%-й юглона, 2%-й настойки чистотела), антисептики (препараты йода, красители, хлоргексидин).

В случае кандидозных поражений красной каймы губ, особенно с признаками аллергизации, препаратами выбора являются мази, содержащие противогрибковые средства и кортикостероиды.

Для применения системной антимикотической терапии необходимо наличие ряда показаний, в первую очередь определенной клинической формы поражения (острый псевдомембранозный кандидоз на фоне существенного влияния слабоуправляемых факторов риска прогрессирования, клинические признаки диссеминации, хронические формы заболевания, резистентные к традиционной терапии; субдекомпенсированное течение ряда хронических заболеваний; необходимость постоянного применения иммуносупрессивных препаратов и др.). Особенно отметим, что наряду с позитивными качествами (высокий уровень элиминационной эффективности), системное использование антимикотиков имеет ряд недостатков (токсичность препаратов, риск развития устойчивости возбудителя, большая вероятность формирования и усугубления дисбактериоза, высокая стоимость и др.).

Препаратами выбора при проведении системной противогрибковой терапии у пациентов с кандидозом слизистой оболочки полости рта является флуконазол (50-100 мг 1 раз в сутки в течение 7-14 сут.), кетоконазол (при массе тела 15-30 кг — по 100 мг 1 раз в сутки; при массе тела более 30 кг — 200 мг/сут. на 1 прием в течение 2-3 нед.) [8, 11, 12]. Для системной антимикотической терапии используют и препараты из группы полиеновых антимикотиков (нистатин, леворин, микогептин, амфотерицин В, амфоглюкамин, натамицин) в соответствующих возрастных дозах до достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Для усиления терапевтического эффекта вместе с антимикотическими препаратами используют декамин (аммониевое соединение) по 4-6 карамелек в сутки для рассасывания во рту, в течение 15-20 сут. Наиболее используемыми препаратами группы 8-оксихинолина считаются энтеросептол, (назначают по 0,125-0,25 г 2-3 раза в сутки в течение 7-14 сут.), интестопан (детям до 2 лет по 1/4 табл., старше 2 лет — 0,5-1 табл. 2-3 раза в сутки курсом до 10 сут.), нитроксолин (до 5 лет по 0,2 г, старше 5 лет — 0,2-0,4 г в четыре приема в течение 2-3 нед.). Йод-терапия показана детям с сочетанием кандидозных поражений, в том числе с висцеральным кандидозом. Применение препаратов йода требует согласования с эндокринологом [7].

Перспективным методом лечения кандидоза полости рта, особенно на фоне распространения процесса на другие отделы пищеварительного канала, является пробиотикотерапия. Современные взгляды на патогенез кандидозной инфекции пищеварительного канала характеризуют кандидоз как одно из проявлений дисбактериоза и в качестве основной тактики лечения предусматривают восстановление состава и конкурирующих свойств нормальной микрофлоры [2, 3].

Высокой эффективностью обладают конкурентные пробиотики. Использование пробиотиков обусловлено конкурирующими свойствами бактерий нормальной микрофлоры (Bifidobacterium, Lactobacillus, Propionibacterium, B. subtilis, Saccharomyces boulardi и др.) относительно грибов рода Candida, которые реализуются путем конкуренции за питательные субстраты и синтеза антикандидозных метаболитов.

Наш клинический опыт подтверждает высокую эффективность пробиотиков Биоспорин (по 1-4 дозы в сутки, в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания) и Энтерол-250 (по 1-3 пакетика в сутки) в течение 7-14 сут. у детей и взрослых с острыми и хроническими формами кандидоза полости рта.

Превентивная противорецидивная терапия детей с кандидозом полости рта предусматривает использование кетоконазола по 4-8 мг/кг в сутки, флуконазола по 150 мг 1 раз в неделю (пульс-терапия), пробиотиков.

С учетом особенностей патогенеза хронической кандидозной инфекции, обязательной составной частью комплексного лечения должна быть иммуномодуляция. В качестве иммуномодуляторов используют препараты вилочковой железы (тимозин, тималин, тимостимулин, тимоген), а также левамизол и нуклеинат натрия. Следует особо подчеркнуть, что системная иммунокоррекция пациентов с хроническими формами кандидоза должна быть максимально индивидуализированной, с учетом иммунологического профиля данного больного и чувствительности к иммуномодуляторам in vitro.

Одним из направлений иммунотерапии хронического кандидоза является назначение противогрибковых вакцин, моно- и поливалентных, а также аутовакцин.

Достаточно перспективным методом иммуномодуляции при хроническом кандидозе полости рта является использование иммуномодуляторов местного действия бактериального происхождения. Следует отметить, что при длительном пребывании грибов рода Candida на слизистой полости рта, они включаются в микробные ассоциации и оказывают влияние на другие микроорганизмы, а также на организм человека в целом, способствуя обострению хронических заболеваний бактериальной этиологии. В клинике детской стоматологии хорошо себя зарекомендовал Имудон, выпускаемый в форме таблеток для рассасывания во рту (защечные таблетки). В состав препарата входят лизаты наиболее распространенных условно патогенных микроорганизмов, вызывающих дисбактериоз слизистой полости рта, в том числе и грибов рода Candida. Рациональное использование Имудона позволяет нормализовать состояние местного неспецифического и специфического, в первую очередь противокандидозного иммунитета, и таким образом очень существенно повысить противорецидивную эффективность комплексного лечения. Наиболее эффективно использовать препарат по 1-2 табл. для последовательного рассасывания после еды 4 раза в сутки. После рассасывания Имудона необходимо воздерживаться от приема пищи и питья в течение 40 мин. Курс лечения составляет 10 сут. При хронической и часто рецидивирующей форме заболевания необходимо провести 2-3 курса лечения Имудоном с перерывами в 20 сут.

Важными аспектами терапии кандидоза является дието- и витаминотерапия, а также санация очагов инфекции в полости рта и ЛОР-органах. При хроническом кандидозе необходимо обследование ребенка с целью выявления возможных его очагов в организме и факторов, поддерживающих инфекцию.

Таблица . Препараты , применяемые для местной антимикотической терапии у детей с кандидозом слизистой полости рта и губ ( Сергеев А . Ю ., Сергеев Ю . В ., 2003)