Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет и старше возросла с 11,5 до 15%. Известно, что 50-60 лет тому назад только 28% женщин доживали до возраста менопаузы. Сегодня 90% переступают этот рубеж. В результате снижения продукции эстрогенов возможно развитие ряда патологических процессов в полости рта женщины (остеопороз костей лицевого скелета; уменьшение плотности коллагеновых волокон в периодонте; воспаление и ретракция десны, межзубных сосочков; деструкция, дегенерация и глубокое прорастание эпителия; пролиферация многослойного плоского эпителия, его ороговение; фиброзное перерождение стенок кровеносных сосудов периодонта) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11]. Нарушения функций слюнных желез выражаются в изменении состава слюны, повышении её осмолярности из-за нарушения обратной реабсорбции ионов, снижении количества секрета [10, 12, 13].
Состояние гипосаливации в сочетании с длительным воздействием бактериальных антигенов сопровождается развитием воспалительно-деструктивного процесса, этиопатогенетически определяемого защитно-воспалительными и иммунологическими реакциями на хроническую инфекцию тканей пародонта в присутствии дополнительных факторов внешней и внутренней среды. Секреты слизистой оболочки полости рта и экзокринных желез наряду с SIgA содержат составляющие его молекулы: свободный секреторный компонент и сывороточный иммуноглобулин А. Количественные соотношения между двумя указанными компонентами могут изменяться в зависимости от строения и состояния синтезирующих их тканей. Наряду с этим, немаловажное значение в поддержании внутреннего гомеостаза играет представитель неспецифического иммунитета - лизоцим. Нарушения в иммунном гомеостазе могут иметь этиологическое значение и влиять на инфицирование пародонта [7, 8]. Поэтому немаловажную роль имеет диагностика защитных факторов. Наиболее важным этиологическим фактором при местных воспалительных заболеваниях пародонта является микробная зубная бляшка. Ряд сопутствующих и предрасполагающих местных и общих факторов могут усиливать её патологическое воздействие. Формирование и развитие микробного налета, ответственного за возникновение гингивита и пародонтита и течение самого воспалительного процесса, в значительной степени зависят от уровня гигиены, функциональной активности слюнных желез и состояния специфической защиты и неспецифической резистентности полости рта.
Все обследованные пациентки находились на лечении в городском центре здоровья и планирования семьи. Обследование проводилось на базе специализированного приёма по менопаузе городской клинической больницы № 35 г. Екатеринбурга, кафедре внутренних болезней № 2, иммунологическом отделе ЦНИЛ УГМА, клиники терапевтической стоматологии УГМА. Группу сравнения составили 25 практически здоровых пациентов с сохраненной репродуктивной функцией.
Для установления степени нарушения секреторной функции слюнных желез проводилась сиалометрия. В качестве теста гигиенического состояния полости рта использовали индексы по Федорову-Володкиной (1970) и Грин-Вермиллиону (OHI-S, G.С.Green, J.K.Vermillion, 1964). Тяжесть и распространенность воспалительных изменений в пародонте количественно определялись папиллярно-маргинально-альвеолярным (РМА) (E.Scoure, J.Massler) в модификации Parma (1960) и пародонтальным (PI) (Russel, 1956) индексами. Степень атрофии альвеолярного гребня оценивалась на основании ортопантомограмм с использованием индекса Fucsh. С целью выяснения резистентной способности полости рта определяли концентрацию секреторного иммуноглобулина А (S IgA) и титр лизоцима ротовой жидкости.
Учитывая небольшую численность групп, индивидуальные значения большинства параметров распределялись неправильно, в связи с чем для проверки достоверности различий между группами, а также динамики показателей на фоне лечения применялись непараметрические критерии Крускала-Уолллиса, Манна-Уитни, Вилкоксона. Различия частот подтверждали с помощью непараметрических критериев Фишера и ^2. Корреляционную связь между параметрами оценивали с помощью теста ранговой корреляции Спирмана.
У женщин перименопаузального возраста индекс РМА, определяющий распространенность воспалительного процесса десны, составил 55,5% в группе сравнения 18% (12,5 ± 28) (табл. 1).
Таблица 1. Состояние тканей пародонта у женщин в перименопаузе
|
Показатели PI в основной группе статистически значимо отличались от таковых в группе сравнения. РI в основной группе равнялся 3 (что является показателем выраженной деструкции пародонта), а у молодых женщин он составлял 0,4 (клинический диагноз - гингивит);
при этом у женщин перименопаузального периода жизни была выявлена средней силы прямая корреляционная связь (R=0,52, P<0,05) между глубиной поражения тканей пародонта и индексом РМА. Среднее значение индекса Fucsh составило 0,8 (0,75 ± 0,82). При оценке влияния распространённости воспалительного процесса в тканях пародонта на степень сохранности костной ткани было установлено, что у лиц с сохраненной костной массой челюстей (17 человек) РМА составлял 48% (34 ± 54,5). При умеренной убыли кости (41 человек) воспаление охватывало 57% (52 ± 62,5) поверхности десны. В случае значительной потери кости (14 пациенток) распространенность воспалительного процесса - 67% (54 ± 70,5). Полученные результаты указывают на существование взаимной зависимости между воспалительным процессом в тканях пародонта и состоянием костной ткани. Этот факт подтверждает наличие статистически достоверной прямой корреляционной связи индексов РМА и Fuchs (R=0,46; P<0,001).
Для оценки зависимости тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта от гигиенического состояния полости рта группу, состоящую из женщин в перименопаузе, стратифицировали по индексу РМА и оценили показатели индекса гигиены (ИГ) по Федорову-Володкиной. Было выявлено, что по мере увеличения ИГ происходит прогрессирование воспалительного процесса в краевом пародонте (Р<0,0007) (R=0,45). При этом было установлено, что гигиеническое состояние полости рта ухудшалось с уменьшением выработки слюны по мере увеличения срока постменопаузы (P=0,0002, R=-0,37).
Состояние местного иммунитета у женщин в перименопаузе оценивалось на основании количественного содержания одного из основных представителей специфической защиты - секреторного иммуноглобулина А и фермента неспецифической резистентности - лизоцима. Было установлено значительное нарушение в показателях местной защиты. Так, снижение количества SIg А происходило до 182,05 нг/мл (170,79 ± 193,28) при популяционной норме 300, лизоцима - до 8,42 мг/мл (7,46 ± 9,48) при норме 20. Такое состояние иммунного гомеостаза предполагает использование в комплексной терапии воспалительных заболеваний полости рта иммуномодулирующих препаратов.
Для коррекции иммунного статуса полости рта женщин был использован препарат природного происхождения Имудон (Солвей Фарма).
После профессиональной санации полости рта группу, состоящую из женщин перименопаузального возраста рандомизировали с помощью генератора случайных чисел. Члены первой подгруппы (16 чел.) получали рекомендации по поддержанию гигиены полости рта и приглашение на контрольное обследование через полгода. Представительницы второй (20 женщин) подгруппы получали Имудон, любезно предоставленный для исследования фирмой-изготовителем.
Показатель индекса гигиены по Федорову-Володкиной не имел достоверных различий между группами как до вмешательства (Р=0,17), так и после проведения санации полости рта (Р=0,31).
Индекс РМА до санации в первой группе составил 55,5% (50 ± 61,5), во второй- 54,5% (41,5 ± 60). После завершения запланированных мероприятий он снизился до 40% (39 ± 46) в первой (Р=0,022) и до 26% (19 ± 28) при введении в комплексную терапию Имудона (Р=0,00009). Таким образом, до лечения группы не различались по обсуждаемому параметру (Р=0,337), а при контрольном осмотре различия были клинически очевидными и статистически достоверными (Р=0).
Индекс Р1 в результате наших манипуляций значительно не изменился. В первой группе этот показатель снизился с 3,1 (2,5 ± 3,6) до 2,7 (2 ± 3,7); (Р=0,2), во второй - с 2,6 (1,9 ± 3,2) до 2 (1,5 + 2,9); (P=0,144). Различий между группами до и после лечения не выявлено. Отсутствие достоверного улучшения значений показателя PI объясняется необратимостью процесса, происходящего в челюстных костях.
Количество ротовой жидкости в группе сравнения после санации практически не изменилось - 5,1 мл (5 ± 6); Р=0,1, против 5 мл (4 ± 6). Во второй группе после завершения иммуномодуляции показатели сиалометрии увеличились с 4 мл (3,25 ± 5) до 6,05 (5,8 ± 6,5); Р-0,00009. Статистических различий между этими группами до лечения не было (Р=0,59). После лечения женщины, получавшие Имудон продемонстрировали достоверно более высокую продукцию слюны, чем представительницы первой группы (Р=0,02).
В результате рандомизации показатели местного иммунитета в основной группе и в группе сравнения на момент первоначального исследования достоверно различались по содержанию SIgA (Р=0,038) и лизоцима в ротовой жидкости (Р=0,043). В первой группе медиана содержания SIgA составила 157 мг/% (134,42 + 181,45), во второй - 203,773 мг/% (170,61 ± 220,5). Но в результате оказания стоматологической помощи на фоне иммунокоррекции его количество достоверно (Р=0,00007) возросло до 264 мг/% (210,13 ±278,99), в отличие от группы сравнения, где показатели имели тенденцию к понижению 203 мг/% (168,5 ± 214); (Р=0,9). Таким образом, к завершению исследования группы достоверно различались (Р=0,030) по содержанию секреторного иммуноглобулина А, причём показатели второй группы, изначально более низкие, к моменту окончания исследования достоверно превышали практически не изменившиеся значения в группе сравнения.
Аналогичная картина наблюдалась и при анализе изменений содержания лизоцима, одного из представителей неспецифического звена местной защиты. До санации и иммунокоррекции титр лизоцима был выше в группе сравнения 9,55 (6,1 ± 12,49) против 6,5 мг/мл (3,6 ± 8,7). В результате устранения одонтогенных очагов инфекции в первой группе количество лизоцима увеличилось до 10 (4,5 ± 13,0). В то же время, во второй группе его концентрация возросла более чем в два раза - до 14 мг/% (12,0 ± 15,83) (Р=0,00006). Следовательно, к концу наблюдения у женщин, получивших курс иммунокоррекции, уровень лизоцима был достоверно выше, чем в группе сравнения (Р=0,007).
Таким образом, у женщин в перименопаузе наблюдается усиление тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта, проявляющееся в увеличении показателей индексов РМА, PI, Fucsh. Наблюдаемые изменения происходят на фоне ухудшения гигиенического состояния полости рта, снижения выделительной способности слюнных желез, значительных изменений со стороны показателей локальной специфической и неспецифической резистентности, что диктует необходимость включения в комплексную терапию заболеваний тканей пародонта иммуномодулятора, способного изменять иммунную реактивность в зависимости от её исходного состояния. Этим требованиям в полной мере соответствует препарат Имудон, что дает возможность рекомендовать его для применения в практике врача-стоматолога при лечении воспалительных заболеваний тканей пародонта у женщин в перименопаузе.
Таблица 2. Динамика состояния полости рта после санации в сочетании с иммуномодуляцией в сравнении с группой, не получавшей имудон (медианы и 25-й и 75-й процентили)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Р** - достоверность различий между группами
